PTSD腦科學新進展 完整概念

PTSD完整概念：創傷腦科學和治療進展

創傷不論是在重大災難或是日常生活產生，強烈的驚嚇反應和畫面 ，不愉快的記憶和逃避刺激的行為，都應該積極的接受治療 。慢性創傷讓心肌梗塞的機會增加，記憶力和認知功能下降，憂鬱的機會增加許多，甚至人際關係變得長期敏感，人際的接觸變得相當地退縮，甚至連尋求治療都加以逃避，需盡快積極治療才不會讓問題越複雜難處理。如果一個月內仍然無法消退，必須要盡快尋求協助，一旦創傷慢性化就越不容易治療。
重大創傷後壓力症候群在門診及心理治療當中，不論是急性期的處理，或者是慢性個案對於生活產生全面性的影響，甚至創傷造成長期人際關係的敏感，都是臨床上相當常需要處理的問題。創傷來自於重大的壓力事件，包括自然災害、大型災難、家庭暴力虐待，甚至是日常的車禍，或者是人際關係的霸凌，都可能瞬間植入壓力事件的衝擊。即使在壓力消退之後 ，大腦依然重複播放著背景程式，讓這些創傷相關的畫面不停的播放，大腦會一直搜尋和逃避可能造成創傷的源頭，不敢接觸創傷相關的刺激。即使已經遠離這些創傷一段時間，創傷和一般壓力不一樣，很努力想要自己走出來，但常常困在創傷當中，很需要專業的協助 。
國際重量級期刊JAMA，對於創傷大腦迴路以及治療重要概念，做出了詳細的整理，總共分做五大主軸 :
「第一大主軸」：對於害怕的制約
創傷來自於對於傷害事件後大腦的反應，這些創傷的反應從原始的動物就可能出現是一種求生的本能，例如汽車是一種中性的刺激，但是車禍所造成的重大痛苦就開始和汽車做出連結，例如車禍後開始害怕汽車的聲音，看到車禍新聞一直覺得背後的車子會撞上自己，而這些相關的刺激即使在受傷恢復後，而且一段時間也沒有發生車禍，假設形成創傷症候群，這些刺激就仍然會被大腦當成是高度的威脅性，長期誘發逃跑和搜尋威脅的反應，而這種反應是高度的警覺和驚嚇，心臟速度會跳快許多以及強烈情緒敏感，甚至出現許多當時車禍創傷的畫面。同樣的狀況可以類推於受到人際的創傷、受到自然災害的創傷等，然而由於創傷引起的生理反應太過強烈，許多人會長期採取逃避的方式，不願意和人討論創傷的內容，甚至有些創傷會覺得容易被貼標籤，但逃避的方式卻沒有辦法減敏感，讓創傷更容易慢性化 。
適當的治療方式，應該在減少強烈的生理反應下 ，經由安全支持的治療模式，將這些創傷畫面和感覺減敏感和去連結，包括PTSD暴露的心理和藥物治療。在臨床相關研究上，如果不想曝露在這些不愉快的畫面或者即使暴露和解敏感仍然沒有效果，也可以選擇不同的治療方式，例如美國精神醫學會期刊提到的創傷實證治療TMS，慢性創傷常會形成憂鬱症狀應該同時接受治療。
「第二軸向」失調的神經迴路
主要是來自於下視丘腦下垂體腎上腺hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)軸
因為臨床使用腎上腺阻斷劑可以改善部分的症狀，由於創傷誘發了高壓力荷爾蒙，而且在壓力消退之後無法回到基準線，主要是內側的前額葉，無法抑制杏仁核被誘發的強烈活性，產生了高度的警覺心跳加快，害怕而且想要逃避的全身性反應。
治療上可以採取情緒調節的藥物，主要是希望降低過度活化的杏仁核，讓大腦額葉的功能恢復主控權，希望能夠促進大腦的復原力。復原力彈性較大時大腦可塑性也比較高，不會深陷於完全在無法關閉的迴路當中，重複的逃避和受到創傷，在部分受到創傷影響的人格例如邊緣人格，就會重複在受挫的關係當中想要調節自己的創傷，但最後只累積更多傷口無法從慢性創傷走出來，需要專業的協助 。
「第三軸向」記憶力的重新鞏固化Memory Reconsolidation
自傳式記憶來自於短期經驗所形成的記憶，最後會變成長期的記憶而鞏固，這個過程也會造成某些記憶不容易磨滅，其中閃光燈的記憶flashbulb memories 就如同快照一樣充滿強烈的情緒，但是卻沒有細節並且容易信以為真。研究發現像甘迺迪總統遭刺殺的記憶、太空梭飛行爆炸的記憶，常常有許多回憶細節的錯誤 ，但是個案信以為真。
由於記憶在每一次回溯的時候，會有重新修正和鞏固的機會，但是創傷的記憶十分具有挑戰性，個案會相信自己所有記憶的內容加上當時的解讀是真的，不容改變，包括自責、罪惡感。治療的重點就是要協助在安全的情況下，重新建構對於事件和解讀的新記憶。
「第四軸向」創傷敏感體質基因表觀理論
認為環境的暴露會影響基因的表現，兒童如果出現相關的創傷和被忽略的經驗，形成情緒比較敏感的體質，大腦的下視丘腦下垂體腎上腺比較敏感，不容易因為壓力消退後恢復，會造成之後對於創傷和刺激更加的敏感。研究發現可能是經由影響海馬迴的糖皮質醇接受器hippocampal glucocorticoid receptors 受到DNA 甲基化的影響，讓某些調節的基因被鎖住，因此在壓力荷爾蒙上升的時候，大腦的負向回饋機制出現問題，即使在壓力消退後仍然無法回到待機的狀況。
研究發現，童年有創傷的經驗，有焦慮和憂鬱的體質，除了生活當中的巨變之外，心血管疾病身體問題突然的發作惡化，也更容易得到創傷症候群，對於高敏感族群要更加注意創傷的慢性化。
「第五軸向」創傷的遺傳性
研究發現創傷是高度遺傳性的，大約有40%到50 ，表示有很強烈的生理因子。個案對於巨大壓力的復原力，也就是神經迴路的可塑性，大腦產生腦源性神經成長因子BDNF 、神經的抑制調節系統GABA 、壓力荷爾蒙的上升度 ，還有誘發強烈發炎系統的體質（例如自體免疫）。在一般壓力和創傷中，除了注意情緒的後續影響，心血管疾病和免疫系統的被過度活化，甚至誘發長期免疫系統和發炎的問題。在臨床上也是相當常見，例如皮膚發炎、身體慢性發炎、三高相關的代謝問題，都是需要注意的層面。
參考資料
An Integrated Neuroscience Perspective on Formulation and Treatment Planning for Posttraumatic Stress Disorder
An Educational Review JAMA Psychiatry. 2017;74(4):407-415.