重大創傷PTSD最新機制和治療進展nature
重大創傷後壓力症候群(PTSD)治療和機制最新進展
創傷及治療最新的神經科學進展
由於對於基因壓力的神經機制
以及創傷的遺傳性已經有過許多重要的研究
國際權威期刊 JAMA 特別針對創傷的最新研究和治療
提出重要觀點，創傷包括下列幾大主題
1.「害怕被制約」
當動物和人類遇到可能威脅生命的刺激
身體會對本來中性的刺激快速產生連結
主要是為了預測類似刺激再度出現讓身體能快速應變
而各種生理反應就會和這種心理的敏感加以配對
例如心跳加快，血壓升高
並且對於類似的刺激更加敏感
而其中最極端反應就是產生創傷畫面的重現
這些畫面常讓個案無法區分
是創傷當下再度發生還是只是過去畫面再出現
為了避免再接受可能的刺激
逃避相關的刺激是一種自我保護
但也可能讓他減少接觸外面的生活環境
人際關係過度受限制
也常常讓個案會逃避接受治療
無論藥物或心理治療
重要目的是讓個案在安全環境中適當暴露創傷的刺激
讓他逐漸能夠習慣化（habituation）甚至消除相關連結（extinction）
2 .「失調的迴路」
所有的壓力反應都必須要經過下視丘腦下垂體腎上腺軸
（hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis）
PTSD個案在遇到一般壓力可能產生過度劇烈的反應
大腦卻沒有辦法關閉這些訊號
可體松分泌受到抑制，也就是大腦回饋的調節機制失效
壓力時邊緣系統會活化，並且壓抑前額葉功能
前額葉也具備了對於杏仁核情緒強度踩煞車的功能
重大創傷個案由於大腦前額葉無法抑制杏仁核的功能
導致於交感神經的反應過度強烈，無法被關閉
抗憂鬱劑可有效地減少情緒中樞反應的強度
心理治療可以促進前額葉由上而下的控制功能
了解如何提升個案的復原力以及對於災難事件壓力免疫訓練
都是想要促進個案大腦對於強烈情緒的控制能力
因此，治療重點應該是將這個失控的迴路
協調成為額葉和杏仁核能再度取得平衡
新進的治療當中，經顱磁刺激術(TMS) ，深部腦刺激術(DBS)，
迷走神經刺激術(vagal nerve stimulation)
以及各種型態的暴露取向心理治療等等
如果能夠巧妙和適當的結合
可以快速促進個案恢復的時間
個案動機跟治療信心也是影響治療效果的決定因素之一
3. 「記憶再鞏固」（Memory Reconsolidation）
自傳式的記憶主要是經由短期記憶存檔
然後再存入長期的記憶裡鞏固起來
在新的研究當中發現，每一次回想舊的記憶
在回想當下就有機會重新去修正而加以鞏固
也就是舊的記憶，在新的情境下回顧
就可能有改變的機會
每一次的存檔，都可以加入新的解讀和信念
重新的成為修改後的記憶
研究中發現，乙型阻斷劑以及其他藥物甚至是電療
都可減少重複回想過程當中創傷記憶被重新鞏固起來
4.「表觀遺傳學（epigenetics） 的考量」
表觀遺傳學的概念就是經由環境的接觸
可以影響基因的表現，例如將DNA甲基化
早期兒童的忽略和創傷
會影響整個壓力系統的程式和反應
造成了下視丘腦下垂體腎上腺
成年之後對於壓力反應過度強烈不容易消退
主要機制是經由，創傷能夠藉由DNA甲基化過程
壓抑海馬迴糖皮質素接受器的表現
這個接受器能在我們面臨強大的危險結束後
快速的關閉壓力反應
因此，海馬迴糖皮質素接受器的密度
會影響這個回饋機制的有效性
如果小時候受到創傷或虐待
糖皮質素接受器的表現就會明顯減少
也就是壓力結束後，回到正常情緒需要更長的時間
身體的反應會繼續維持在過度損耗的狀態
研究發現，兒童時期受到創傷的個案
長大之後更容易發展成為PTSD.憂鬱和藥物濫用等其他疾病
主要是因為壓力反應的系統失調
這種失調也會造成心臟血管的疾病，腦中風機會的增加
需要更加注意身體狀況的監控，而不只是情緒的問題
相關的研究發現，某些基因的甲基化
再經由藥物和心理治療過程當中可以被逆轉
而不是永久不能改變的
另外研究發現
如果，可以影響histone deacetylase inhibitors
有助於害怕感覺的消除
主要機制是影響腦源性親神經成長因素BDNF以及NMDA接受器訊號
臨床上已經有類似功能的藥物為sodium valproate
有其他更多新的藥物還在研究當中
當然如果能夠藉由減少早期創傷
以及創傷事件發生後減少長期性的不利影響
對於特定議題的協助和介入是公共衛生的重要任務
5.「基因上的考量」
許多人即使面臨到相同重大創傷
只有一部份人會發展成為PTSD ，大約有4到5成
PTSD 是會遺傳的，其中影響遺傳三大重要因素包括
神經的彈性（BDNF）
神經抑制的有效性（GABA）
壓力的反應強度（ 糖皮質素）
這些因素影響了復原力
13000 人創傷大型研究中發現
和創傷相當有關的基因ANKRD55主要和發炎及自體免疫疾病有關
如果PTSD 在創傷事件後出現了強烈罪惡感和自責
對於事件出現了持續扭曲的認知
不僅影響自己也影響了周遭的人和下一代
這也可能是造成下一代重大創傷脆弱性體質的因素之一
這些影響復原力和創傷是否出現的重要基因
可以當作以後用來篩選高危險個案之用
「結論」
和PTSD 相關的五大軸向
可讓我們了解創傷症狀主要來自於
可能是童年經歷創傷後壓力調節系統的失調
在遇到壓力之後，產生強烈的生理反應
即使在壓力結束後，無法回到穩定的情緒狀態
長期後遺症包括後續的憂鬱症狀以及藥物濫用
長期暴露在無法回復的情緒狀態
心血管疾病以及中風的機會增加
甚至PTSD 高度的遺傳性，大約有四到五成的遺傳
藉由體質遺傳以及受到強烈罪惡感和指責的成長環境
如果個案情緒的復原力不足
造就了PTSD 一代一代循環
生理上的強烈不舒服
這類個案常退縮，即使進入治療也易中斷
尤其過程中接受暴露治療的意願會下降
這群個案很需要尋求專業人員持續性的協助
以及周遭支持系統的提醒與關注
參考文獻
An Integrated Neuroscience Perspective on Formulation and Treatment Planning for Posttraumatic Stress Disorder: An Educational Review. JAMA Psychiatry. 2017 Apr 1;74(4):407-415.